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Se o pedido é efetuado por uma institução selecione esta opção.
Dados relativos ao cuidador
Nome do cuidador
(como consta no Documento de Identificação)
*
Campo de preenchimento obrigatório.
Morada *
Campo de preenchimento obrigatório.
Contacto telefónico 1 **
Necessita de inserir pelo menos um contacto (
Contacto telefónico 1
ou
Contacto telefónico 2
).
O número de Contacto telefónico 1 inserido não é válido, por favor corriga.
Contacto telefónico 2 **
O número de Contacto telefónico 2 inserido não é válido, por favor corriga.
E-mail *
Campo de preenchimento obrigatório.
O E-mail inserido não é válido, por favor corriga.
Número de Identificação *
Campo de preenchimento obrigatório.
O N.º do Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade inserido não é válido, por favor corriga. Deverá inserir até 15 caracteres.
Dados relativos ao(s) adulto(s)
Início da utilização da pulseira
Date
Fim da utilização da pulseira
Date
Nome do adulto
(como consta no CC/BI)
*
Sexo *
Número de Identificação *
Data nascimento *
Masculino
Feminino
Date
Informações complementares
(indicações a ter em conta em caso de socorro)
Nome de contacto de emergência *
Contacto de emergência *
Morada do contacto de emergência *
Selecione a Esquadra onde pretende levantar a(s) pulseira(s)
Distrito *
(Seleccione)
Aveiro
Beja
Braga
Bragança
Castelo Branco
Coimbra
Évora
Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Portalegre
Porto
Santarém
Setúbal
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu
Arquipélago da Madeira
Arquipélago dos Açores
Concelho *
Necessita preencher todos os campos relativos à localização.
Código de validação *
Coloque neste campo o código que vê na imagem acima apresentada
Estou ciente das
normas que regem o programa Estou Aqui
e confirmo, na íntegra, as informações por mim prestadas.
Todos os campos assinalados com ( * ) são de preenchimento obrigatório.
Os campos assinalados com ( ** ), apenas um deles é obrigatório.