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Se o pedido é efetuado por uma institução selecione esta opção.
Dados relativos ao cuidador
Nome do cuidador
(como consta no Documento de Identificação)
*
Campo de preenchimento obrigatório.
Morada *
Campo de preenchimento obrigatório.
Contacto telefónico 1 **
Necessita de inserir pelo menos um contacto (
Contacto telefónico 1
ou
Contacto telefónico 2
).
O número de Contacto telefónico 1 inserido não é válido, por favor corriga.
Contacto telefónico 2 **
O número de Contacto telefónico 2 inserido não é válido, por favor corriga.
E-mail *
Campo de preenchimento obrigatório.
O E-mail inserido não é válido, por favor corriga.
Número de Identificação *
Campo de preenchimento obrigatório.
O N.º do Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade inserido não é válido, por favor corriga. Deverá inserir apenas os 8 algarismos presentes no documento.
Dados relativos ao(s) adulto(s)
Início da utilização da pulseira
Date
Fim da utilização da pulseira
Date
Nome do adulto
(como consta no CC/BI)
*
Sexo *
Número de Identificação *
Data nascimento *
Masculino
Feminino
Date
Informações complementares
(indicações a ter em conta em caso de socorro)
Nome de contacto de emergência *
Contacto de emergência *
Morada do contacto de emergência *
Selecione a Esquadra onde pretende levantar a(s) pulseira(s)
Distrito *
(Seleccione)
Aveiro
Beja
Braga
Bragança
Castelo Branco
Coimbra
Évora
Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Portalegre
Porto
Santarém
Setúbal
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu
Arquipélago da Madeira
Arquipélago dos Açores
Concelho *
Necessita preencher todos os campos relativos à localização.
Código de validação *
Coloque neste campo o código que vê na imagem acima apresentada
Estou ciente das
normas que regem o programa Estou Aqui
e confirmo, na íntegra, as informações por mim prestadas.
Todos os campos assinalados com ( * ) são de preenchimento obrigatório.
Os campos assinalados com ( ** ), apenas um deles é obrigatório.